Mechanismus

Bei der konventionellen PDT (Photodynamischen Therapie) mit starken Rot-Strahlern werden die betreffenden Areale nach einer Einwirkungszeit der ALA-haltigen Creme für 3 Stunden mit einem energiereichen roten Infrarot- oder LED-Licht bestrahlt. Die Behandlung ist zwar sehr effektiv, wegen der Aufnahme der ALA auch in Nervenendigungen aber ebenfalls schmerzhaft.

Dieser Nachteil hat zur Entwicklung der Tageslicht-PDT geführt, die bei gleicher Effektivität keine Schmerzen verursacht. Es wird dabei der Rotanteil des Sonnenlichtes genutzt, und die Bestrahlung wird gleich nach dem Auftragen begonnen, so dass die ALA-Substanz gleich nach dem Eindringen in die Zelle durch das Sonnenlicht „verbraucht“ wird, ehe sie in die Nervenendigungen gelangen kann.

Diese spezielle Lichttherapieform wird zur Behandlung von oberflächlichen Tumoren wie aktinischen Keratosen (Vorstufen des weißen Hautkrebses), Morbus Bowen oder oberflächlichen Basalzellkarzinomen eingesetzt. Dabei wird eine lichtsensibilisierende Substanz (z. B. Metvix) auf das Tumorgewebe aufgetragen. Im Vergleich zu normaler Haut reichert sich diese Substanz in den Tumorzellen 10-fach höher an. Nach der Einwirkungszeit werden die betroffenen Hautareale für ca. 120 Minuten dem Tageslicht (Daylight) ausgesetzt. Durch das Tageslicht wird die lichtsensibilisierende Substanz aktiviert, und es kommt zu einer gezielten Zerstörung der Tumorzellen. Der Vorteil der schonenden Tageslicht-PDT besteht in den schönen ästhetischen Resultaten und der Möglichkeit der wiederholten Durchführung, ohne dass das gesunde Gewebe geschädigt wird.

Weitere Informationen zu Daylight PDT

Die Behandlung läuft wie folgt ab:

• 1. Der Patient trägt morgens Lichtschutzmittel mit LSF >50 (Actinica) dick auf die zu behandelnden Areale auf (Schutz vor UV-Schädigung).
• 2. In der Praxis werden die rauen aktinischen Keratosen abgekratzt oder glatt gelasert.
• 3. Die ALA-Creme (Metvix) wird dick aufgetragen.
• 4. Innerhalb von 30 Minuten begibt sich der Patient ins Freie und setzt sich in die Sonne oder in den Schatten (der Himmel muss gesehen werden, also an den Rand einer Markise oder einer Baumkrone).
• 5. Nach 2-stündiger Bestrahlung begibt sich der Patient wieder in die Praxis. Dort werden die Cremereste mit warmem Wasser abgewaschen.
• 6. Photodynamische Diagnostik in der Dunkelkammer zur Kontrolle, ob Bestrahlung ausreichend war.
• 7. Auftragen von Lichtschutzmittel (Actinica).
• 8. 48 Stunden Sonne meiden. Draußen nur mit Kopfbedeckung herumlaufen.
• 9. Nach 4 Wochen Kontrolle und Entscheidung, ob 2. Sitzung erforderlich ist.

Hautkrebs hat in den Letzten Jahren extrem zugenommen. Infolge dessen ist der Bedarf an Hautkrebsoperationen entsprechend gestiegen. Wir führen ca 10.000 Hautoprationen jährlich in unserem OP-Zentrum durch.

Bei den Patienten betshen oft große Ängste wegen der weiteren Prognose und wegen der Befürchtung entstellender Ergebnisse.

Wir führen nach eingehender Diagnostik alle Operationen in unserem OP-Zentrum in Lokalanästhesie durch. Kleinere Tumoren werden entnommen und die Defekte sofort mit kosmetischen Nähten unter der Haut verschlossen. Die Nähte sind nach einiger Zeit kaum noch sichtbar. Bei größeren Tumoren werden diese zweizeitig versorgt. In einem ersten Schritt werden die Tumoren mit notwendigem Sicherheitsabstand entfernt. Nach Eingang des histologischen Ergebnisses nach einigen Tagen werden dann, wenn alle Schnittränder frei sind, die Defekte nach strengen ästhetischen Gesichtspunkten verschlossen. Da wir hierfür fast ausschließlich Nahlappenplastiken verwenden und diese mit kosmetischen Nähten unter der Haut verschließen, sind diese meist nach einiger Zeit kaum noch sichtbar. Die Ausfallzeit beträgt 1-2 Wochen.

1. Auflichtmikroskopie (Dermatoskopie)

Mit dem Hand-Auflichtmikroskop können alle Hautveränderungen mit 10-facher Vergrößerung betrachtet und mit einer integrierten Skala ausgemessen werden. Viele Hauttumoren lassen sich bereits hiermit sicher diagnostizieren.

2. Computer-Video-Auflichtmikroskopie

Es handelt sich um ein modernes bildgebendes Verfahren zur exakten Diagnostik von pigmentierten Hauttumoren. Diese können mit bis zu 100-facher Vergrößerung auf einem Monitor dargestellt werden.

Mit der „Mole Analyser“-Funktion können dann die gespeicherten Bilder digital analysiert und mit einer Datenbank verglichen werden. Hierdurch ist eine exakte Aussage über die Dignität (gutartig/verdächtig/bösartig) möglich. Die Übereinstimmung mit dem histologischen Befund beträgt über 80 %. Zusätzlich können die Pigmenttumoren digital zu Vergleichszwecken gespeichert werden. Hierdurch können Veränderungen frühzeitig erfasst und die Pigmenttumoren erforderlichenfalls rechtzeitig entfernt werden.
Die Privatkassen zahlen üblicherweise diese Zusatzuntersuchung, die gesetzlichen Kassen nicht.

3. MelaFind™

Beim neuen Melanomdiagnostiksystem MelaFind™ aus den USA handelt sich um ein neues, optisches 3D-Verfahren, mit dem suspekte Muttermale spektralphotometrisch mit Licht aus 10 verschiedenen Wellenlängen bis zu einer Hauttiefe von 2,5 mm untersucht werden.

Ein aufwendiges Computerverfahren mit integrierter Bilderkennnungssoftware führt anschließend eine Bewertung durch („auffällig“ oder „unauffällig“), die eine extrem hohe Sensitivität von 98,3 % aufweist und damit der Bewertung durch erfahrene Untersucher und jedem anderen technischen Verfahren deutlich überlegen ist. Das Verfahren liefert damit eine sichere Entscheidungshilfe, ob eine operative Entfernung des untersuchten Muttermales notwendig ist oder nicht. Besonders vorteilhaft ist, dass sehr frühe Formen des Melanoms, wie schwer dysplastische Muttermale und Melanoma in situ, die klinisch und videoauflichtmikroskopisch oft noch unauffällig sind, aufgedeckt und frühzeitig entfernt werden können. Die Heilungschancen dieser Frühformen liegen bei 100 %.

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4. Die elektrische Impedanz-Spektroskopie EIS/Nevisense

Dieses Verfahren wurde in 20-jähriger Forschungsarbeit am renommierten Karolinski-Institut in Schweden entwickelt. Von 1998 bis 2010 wurden die für das Verfahren notwendigen Algorythmen europaweit an 20 Kliniken an ca. 2.800 Patienten entwickelt und von 2010 bis 2012 an weiteren 1.900 Patienten optimiert. Das Verfahren beruht auf unterschiedlichen elektrischen Eigenschaften, nämlich Leit- und Speicherfähigkeit von gesunden und bösartig veränderten Zellen. Ein vom Gerät ausgesendeter elektrischer Impuls wird an den Zellen reflektiert und die elektrische Impedanz der Zellen gemessen.

Funktionsweise

Je nach gesundheitlichem Zustand weist das Hautgewebe unterschiedliche elektrische Eigenschaften auf. Daher kann eine Erkrankung, z. B. ein malignes Melanom, mit Hilfe der einzigartigen EIS-Methode von Nevisense erkannt werden.

EIS misst den Gesamtwiderstand im Gewebe bei Wechselströmen unterschiedlicher Frequenzen. Dabei wird zwischen zwei Elektroden an der Sondenspitze ein nicht wahrnehmbares wechselndes Potenzial angelegt. Um das Muttermal sowohl in der Breite als auch in der Tiefe abzudecken, wird die Messung in 10 Permutationen vorgenommen. Dabei erfolgen sowohl flache Messungen zwischen benachbarten Elektroden als auch tiefere Messungen zwischen weiter voneinander entfernten Elektroden.

Zur Messung verschiedener Zelleigenschaften werden verschiedene Frequenzen eingesetzt. Im Allgemeinen werden EIS-Messungen bei niedrigen Frequenzen von der extrazellulären Umgebung beeinflusst, Messungen bei höheren Frequenzen hingegen von der intra- und extrazellulären Umgebung. Die von Nevisense eingesetzten Frequenzen (1 kHz – 2,5 MHz) beziehen sich auf die klinisch relevanten Eigenschaften, wie die Zusammensetzung der intra- und extrazellulären Umgebung, die Zellform und -größe sowie die Zusammensetzung der Zellmembran – allesamt Kriterien, die von Histopathologen für die Diagnose von Hautkrebs herangezogen werden.

In Sekundenschnelle wird die Läsion mit Hilfe des ausgeklügelten Algorithmus an Hand der Messdaten von der Läsion und einer Referenzstelle klassifiziert. Die Pivotstudie – die größte klinische Studie dieser Art weltweit – hat belegt, dass dieser Klassifikator, der in mehreren Iterationen mit Daten aus mehreren klinischen Studien entwickelt wurde, die Genauigkeit bei der Melanomerkennung erhöht.

Pro Messung wird an 225 Messpunkten in unterschiedlichen Tiefen gemessen. Die Veränderungen werden dann von einem Computerprogramm mit einer Datenbank verglichen und bewertet. Die Sensitivität, d. h. Empfindlichkeit, beträgt 97 % (!). Die Spezifität, d. h. die Genauigkeit bezüglich falsch positiver Ergebnisse, beträgt ca. 30 %. Das bedeutet, dass 3 gesunde Hauttumoren entfernt werden müssen, um ein Frühmelanom aufzudecken. Dies ist ein im Vergleich zu anderen apparativen Verfahren sehr hoher Wert.

Die Untersuchung ist schmerzlos. Es wird eine stempelförmige Elektrode pro Muttermal 2 x auf die Haut gedrückt. Auf dem Bildschirm wird sofort das Messergebnis auf einer Skala angezeigt, die den Grad der Atypie anzeigt. Wir setzen das Nevisense-Verfahren dann ein, wenn in der routinemäßig durchgeführten videoauflichtmikroskopischen Untersuchung der Muttermale im Rahmen des Hautkrebs-Screenings auffällige Muttermalbefunde festgestellt werden. Es ist dann eine zuverlässige Entscheidung darüber möglich, ob das untersuchte Muttermal entfernt werden muss oder nicht.

Die Kosten der Behandlung liegen zwischen 90,- und 130,- EUR. Die privaten Krankenversicherungen übernehmen die Kosten in der Regel. Für gesetzlich Versicherte wird das Verfahren als Selbstzahlerleistung angeboten.

5. Optische Kohärenz-Tomographie (Vivosight)

Dieses neue optische, laserbasierte Verfahren erlaubt senkrechte und horizontale Einblicke in die Haut bis zu 2,5 mm Tiefe wie bei einem histologischen Schnitt. Mit Hilfe dieses schmerzlosen Verfahrens sind die Erkennung verschiedener Formen des weißen Hautkrebses und dessen Vorstufen, die Größenausdehnung und die intravitale Diagnostik von Nagelpilz möglich.

Auch die Vivosight-Untersuchung wird meist von den privaten Krankenversicherungen erstattet. Die gesetzlichen Kassen leisten nicht.

Die neuen bildgebenden Verfahren erleichtern erheblich die Einschätzung von Hauttumoren und auch in Frühfällen die Aufdeckung von bösartigen Veränderungen.

6. Histologische Untersuchung

Diese Gewebefeinuntersuchung bleibt der Goldstandard für die Diagnostik von Hauttumoren. Entweder werden nur Proben aus den suspekten Herden entnommen oder der gesamte Tumor wird herausgeschnitten und mittels eines Fadens markiert. Bei Randständigkeit des Tumors ist dadurch eine genaue Lokalisation der verbliebenen Reste möglich.

Beim Hautkrebs unterscheidet man drei wesentliche Formen:

• 1. Das maligne Melanom (schwarzer Hautkrebs)
• 2. Das Basalzellkarzinom
• 3. Das Spinozelluläre Karzinom ( Stachelzellkrebs)

Häufigkeit von Hautkrebs

In Deutschland gibt es jährlich ca. 200.000 neue Hautkrebserkrankungen. Etwa 120.000 davon sind Basalzellkarzinome, gut 50.000 spinozelluläre Karzinome und 25.000 maligne Melanome.
Das maligne Melanom ist von allen drei Hautkrebsarten die gefährlichste, weil es früh in alle Organe metastasieren kann. Das Basalzellkarzinom ist die häufigste Hautkrebsform. Gefährlich ist es insbesondere im Gesicht durch sein invasives zerstörendes Wachstum, es metastasiert aber nur sehr selten. Das spinozelluläre Karzinom ist gefährlicher als das Basalzellkarzinom, da es in späteren Stadien metastasiert.

Der weiße Hautkrebs ist mit Abstand der häufigste Tumor des Menschen bei beiden Geschlechtern. Das maligne Melanom liegt bei Frauen an sechshäufigster, bei Männern an allerhäufigster Stelle der Tumore. Das maligne Melanom kommt bei Frauen am häufigsten in hohem Alter, mit einem zweiten Gipfel aber in jüngeren und mittleren Jahren vor. Bei Männern kommt es dagegen häufiger im Alter über 70 Jahren vor. Die Häufigkeit des weißen Hautkrebses steigt dagegen mit zunehmendem Alter. Die Häufigkeit des Hautkrebses steigt seit einigen Jahrzehnten stetig an. Schätzungen der WHO zufolge treten weltweit jedes Jahr 2-3 Mio. neue Fälle von hellem Hautkrebs, sowie mehr als 200.000 neue Fälle von malignen Melanomen auf. Die höchsten Zuwachsraten weltweit werden in Australien beobachtet. Hier gibt es jedes Jahr etwa 50-60 neue Erkrankungen pro 100.000 Einwohner. In den USA erkranken rund 10-25 und in Mitteleuropa etwa 10-20 Personen pro 100.000 Einwohner neu.

An hellem Hautkrebs kommen in Deutschland ca. 200 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner. Dies führt dazu, dass in Deutschland jedes Jahr bis zu 170.000 Menschen an invasiven Formen des hellen Hautkrebses erkranken, 80 % davon am Basaliom. Dieses ist damit der häufigste bösartige Tumor bei Menschen überhaupt. Vorsorge ist daher wichtig. Wir nehmen Hautkrebsvorsorge in unserer Praxis in München vor.

Neue diagnostische Methoden:

1. Dysplastische Naevi:

Die Häufigkeit der dysplastischen Muttermale in der Bevölkerung wird auf 5 % geschätzt. Eine Besonderheit ist das meist erblich bedingte „Dysplastische Naevussyndrom“, bei dem mehrfache dysplastische Naevi unter sehr zahlreichen Muttermalen (oft über 100) vorkommen. Hier ist das Risiko einer Melanomentstehung erheblich erhöht. Es wird vermutet, dass jedes 5. Melanom auf dem Boden eines solchen Syndroms entsteht. Daher müssen diese Patienten besonders intensiv überwacht werden.

2. Malignes Melanom:

Der schwarze Hautkrebs ist der gefährlichste Hauttumor und einer der gefährlichsten Tumoren des Menschen überhaupt. Dies liegt daran, dass er frühzeitig in alle Organe metastasiert und die Behandlungsmöglichkeiten dann äußerst begrenzt sind. Im Frühstadium dagegen ist das Melanom nahezu 100 Prozent heilbar. Daher ist die Vorsorge hier so extrem wichtig. Beim Thema Hautkrebsvorsorge in München sind wir Ihr kompetenter Ansprechpartner. Verdächtig sind besonders dunkle, asymmetrische Pigmentmale (Muttermale), insbesondere wenn sie mehrere Farben enthalten, groß sind (4 mm) und sich verändern (Evolution). Bewährt hat sich das Konzept des ugly duck (hässliches Entlein), dass sich von allen anderen Muttermalen eines Menschen unterscheidet.

Die Behandlung erfolgt operativ, je nach Tumordicke mit verschieden großem Sicherheitsabstand (0,5 – 2 cm). Bei dickeren Melanomen (über 1,0 mm) wird auch meist der erste regionale Lymphknoten aus diagnostischen Gründen entfernt (sentinel lymph node). Für das metastasierende Melanom (Stadium 4) sind die therapeutischen Möglichkeiten nach wie vor äußerst begrenzt. Neben operativen Maßnahmen kommen heute neue personalisierte, biologische Verfahren mit neuen Immuntherapeutika (z. B. Vemurafenib/Zelboraf) zum Einsatz, die in einem größeren Prozentsatz die Überlebenszeit deutlich verlängern können.

3. Das Basalzellkarzinom

Das Basaliom (Basalzellkarzinom, BCC) ist der häufigste bösartige Tumor der Haut. Da dieser zwar umliegendes Gewebe zerstört, aber nur ausnahmsweise Metastasen setzt, wird er auch als halbbösartig bezeichnet. Basaliome sind sonnenbedingte Hauttumore. Es bedarf zwar einer genetischen Disposition, aber sie entstehen praktisch nur auf sonnenexponierter Haut. Daher auch ihr häufiges Auftreten im Gesicht, speziell im oberen Gesichtsdrittel, Stirn, Nase, Augenregion und am Oberkörper. Gefährdet sind insbesondere Menschen mit heller Haut und Hauttyp I (= rotblond, immer Sonnenbrand, nie braun) oder Hauttyp II (= blond, häufig Sonnenbrand, selten braun). Bei bestimmten Berufsgruppen (Tennis-/Golflehrer, Straßen-/Bauarbeiter, Gärtner) sind Basaliome so häufig, dass diese als Berufskrankheit anerkannt werden können. Auch chronische Arsenzufuhr (Winzer, Brunnenwasser) und wiederholte Röntgenstrahlen können Basaliome auslösen.

Es ist dies der häufigste Tumor des Menschen überhaupt. Verdächtig sind rote, schuppende, nicht abheilende Stellen, glasige oder bräunliche Knötchen oder nicht heilende Wunden in lichtexponierten Arealen. Alle derartigen Hautveränderungen, die nicht innerhalb von 3 Wochen spontan abheilen, sind immer verdächtig auf ein Basaliom. Basaliome metastasieren nur selten. Ihre Gefährlichkeit ist mehr bedingt durch ihre Tendenz zum invasivem Wachstum, insbesondere im Gesicht. Hier können sie in tiefere Strukturen, wie Knochen, Augen und bis ins Gehirn hinein infiltrierend wachsen. Daher ist hier die frühzeitige, vollständige Entfernung anzustreben. Nur bei oberflächlichen Basaliomen am Körper sind auch nicht-operative Maßnahmen angezeigt, wie die Photodynamische Therapie oder lokale Immunverfahren (s. u. bei Aktinischen Keratosen). Auch Lasertechniken, insbesondere in Verbindung mit der PDT (Photodynamische Therapie) kommen zum Einsatz.

4. Aktinische Keratosen

Dies sind die Vorstufen des Stachelzellkrebses. Aktinische Keratosen sind gerötete, verhornte oder spitzkegelige Hautveränderungen in lichtexponierten Arealen (typischerweise Stirn, Nase, Ohren, Schultern, Handrücken). Sie können einzeln oder auch sehr zahlreich, großflächig auftreten.

Die Behandlung erfolgt am besten durch tangentiale Flachexzisionen zur Gewinnung von Gewebe zur histologischen Untersuchung und anschließender ablativer (abtragender) Laserbehandlung mit dem Erbium-YAG- oder CO2-Laser. Eine moderne nicht-invasive Behandlungsvariante ist die lokale Behandlung mit Immuntherapeutika wie Imiquimod (Aldara), Ingenolmebutat (Picato), Diclofenac (Solaraze) oder Zytostatika (Fluoruracil/Efudix) Mit den Immuntherapeutika wird lokal das Hautimmunsystem aktiviert, gegen die bösartig veränderten Zellen anzukämpfen und diese zu vernichten. Bei zahlreichen aktinischen Keratosen oder einem großflächigem Befall hat sich am besten die Photodynamische Therapie, diese noch effektiver mittels Vorschaltung einer fraktionalen CO2 Laserbehandlung, bewährt.

Mit diesem Kombinationsverfahren können ca. 90 – 95 % der lichtgeschädigten Zellen selektiv entfernt werden. Als angenehmer Begleiteffekt kommt es bei dieser Behandlung zu einer oft dramatischen Hautverjüngung.

5. Der weiße Hautkrebs (Spinaliom):

Das sind Muttermale, die auflichtmikroskopisch und dann auch histologisch in der Gewebeuntersuchung Zellauffälligkeiten aufweisen, die schon eine Entwicklung Richtung Bösartigkeit vermuten lassen. Ob diese Muttermale sich dann zum Melanom weiter entwickeln oder nicht, kann oft nicht sicher vorausgesagt werden, da aber ein erhöhtes Risiko besteht, werden diese Muttermale in der Regel operativ entfernt.

Spinaliome sind bösartige Hauttumoren (auch weißer Hautkrebs, heller Hautkrebs genannt), die von den sogenannten Stachelzellen, den Zellen der Oberhaut („Stachelzellenkrebs“) ausgehen. Nach dem Basalzellkarzinom ist das Plattenepithelkarzinom der zweithäufigste bösartige Hauttumor. In Mitteleuropa treten jährlich 30-40 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner auf. Der Altersgipfel liegt bei 70 Jahren. Männer sind häufiger betroffen. Die Spinaliome bewirken weniger große lokale Zerstörungen, können sich aber in späteren Stadien über die Lymphwege ausbreiten und darüber dann auch metastasieren.

Stachelzellkrebse erscheinen wie Basaliome, häufig als gerötete, schuppende Areale oder als glasige Knötchen oder kleine Geschwüre, die nicht abheilen. Sie sitzen in der Regel an lichtexponierten Arealen, wie Unterlippe, obere Ohrkante, Schultern oder Rücken. Sie sind gefährlicher als die Basaliome, da sie in späteren Stadien metastasieren.

Die Behandlung besteht in der vollständigen operativen Entfernung. Nur ausnahmsweise bei sehr frühen, beginnenden Spinaliomen kommen Lasertechniken oder lokale Immunverfahren zum Einsatz.

Diese neuartige Behandlungsmethode stellt ein minimal-invasives, spezifisches und hochwirksames Verfahren zur Entfernung von verschiedenen Formen des weißen Hautkrebses (Spinaliom, Morbus Bowen und Basaliom) und dessen Vorstufen (Aktinische Keratosen) dar. Mittels Sensibilisierung und anschließender Lichtbestrahlung lassen sich mit diesem Verfahren bösartig veränderte Zellen selektiv entfernen. Die Methode ist aber auch sehr gut zur Hautverjüngung geeignet.

Verfahrensprinzip der Therapie

Das Prinzip der beiden Verfahren beruht auf der Anreicherung von Delta-Aminolävulinsäure (ALA) in erkrankten Hautarealen. ALA ist ein natürlicher, im menschlichen Körper vorkommender Baustein, eine Vorstufe des roten Blutfarbstoffes Hämoglobin. Zur Fluoreszenzdiagnostik wird ALA nach Abtragung bzw. Planierung der Hauttumoren und Vorstufen mittels Skalpell und/oder Laser in Form einer Creme oder eines Gels auf die erkrankten Hautpartien aufgetragen und lichtdicht abgedeckt.

Nach einer Einwirkungszeit von drei Stunden kann die Ausdehnung der betroffenen Hautveränderungen unter Betrachtung mit einer speziellen UV-Lichtlampe (Wood-Licht) identifiziert und markiert werden und in Abhängigkeit davon die weitere Behandlung, z.B. auch der Sicherheitsabstand für eine geplante Operation oder Laserbehandlung, festgelegt werden.

Die Photodynamische Therapie kann unmittelbar anschließend durchgeführt werden. Dazu werden die betroffenen Hautareale für 30 Minuten mit einem speziellen „kalten“ Infrarotlicht oder einem roten LED-Licht bestrahlt. Unter dem Lichteinfluß werden die mit ALA angereicherten Tumorzellen in der Haut selektiv zerstört. Während der Bestrahlung werden Ihre Augen durch eine Schutzbrille geschützt. Die Behandlung mit der LED-Lampe ist intensiver und benötigt eine Schmerzbehandlung.

Ergebnisse: